हाम्रो नगरपालिका

व्यक्तिगत विवरण सर्वेक्षण फारम

वडा नं

घर नं

वस्ती को नाम

१) घरमुली को नाम

२) घर मुली : क) बाबुख) आमाग) जेठो दाईघ) अन्य

३) जाति ४) धर्म ५) भाषा

६) पारिवरिक सदस्य स्ंख्या

पारिवरिक सदस्य विवरण :-

७) घर संख्या:

२) मतान संख्या

३) अन्य

८) घरको स्थिति:

९) सरकारबाट भूकम्पको घर निर्माण राहत पाएको वा नपाएको

१०) स्वामित्वको आधारमा बसोबासको अवस्था

११) खानेपानीको श्रोतहरु

क) पाईप धारा

ख) ट्युबवेल र हेन्ड पम्प

ग) ढाकिएको इनारल कुवा

घ) नढाकिएको इनार कुवा

ङ) मूलको पानी

च) खोला र नदिनाला

छ) उल्लेख नभएको

ज) खानेपानीको समस्या रहेको

१२) खानेपनि ल्याउन –जादा आउदा लाग्ने समय

१३) इन्धन प्रयोग

क) दाउरा (दाउरा भए दाउराको स्रोत)

१४) बत्ति प्रयोग

क) विजुली

ख) मट्टीतेल

ग) वायोग्यास

घ) सोलार

१५) उपलब्ध सेवा सुविधा

क) कुनै सेवा सुविधा नभएको

ख) रेडिया

ग) टि.भी.

घ) केवल लाइन जोडेको

ङ) कम्प्युटर भएको

च) इनटेरनेट भएको

छ) टेलीफोन भएको

ज) मोबाइल

१६) शौचालय प्रयोग

१७) बसाई सराई

१) बसाई सराई गरी नगरपालिका आएको भए

२) बसाई सराई गरी नगरपालिका गएको भए

१८) बार्षिक रुपमा अन्नबाली, तरकारी बाली, फलफुल आदि उत्पादन अवस्था

१९) परिवारको पशु धन तथा सोबाट हुने उत्पादन

२०) परिवारको बार्षिक आम्दानी र खर्च

२१) उत्पादनको आधारमा आत्मानिर्भरता

२२) तपाईको परिवार मा ऋण छ? यदि छ भने ऋण कहाँ बाट लिनु भयो?

ङ) अन्य

उक्त ऋण लिनुको मुख्य उदेश्य?

२३) तपाईको परिवारका कुनै सदस्य कुनै संघ सस्था मा आबद्द हुनुहुन्छ?

२४) परिवार मा निम्न कार्यहरु प्राय कसले गर्दछ?

२५) गत ५ बर्ष्भित्र बढी, पहिरो,असिना,भूकम्प आदि जस्ता प्रकोपबाट पिडित हुनुहुन्छ? यदि हुनुहुन्छ भने तल उल्लेख गर्नुहोस्

२६) भू स्वामित्व विवरण

२७) स्वामित्वको प्रकारको आधारमा घरमुली सम्बन्धि विवरण

२८) परिवारको स्वामितोमा रहेको जग्गा जमिन

२९) परिवारको कुनै पनि सदस्य बिरामी’ भएमा उपचारको लागि’ सबै भन्दा पहेले कहाँ जानुहुन्छ?

३०) नजिकको स्वास्थ्य संस्था जान लाग्ने समय

३१) तपाईको परिवारको कुनै सदस्यलाई दिर्घ रोग लागेको छ? यदि छ भने

३२) तपाईको परिवारमा बिगत १ बर्षमा दिर्घ रोगको कारण मृतु भएको छ? यदि छ भनेकुन रोग को कारणले कति जना?

३३) पारिवारिक सदस्यहरुको ब्यबसायिक(जे.टि.ए., कृषि वा पशु, विधुत जडान, कम्प्युटर, मेकानिक्स, सिलाई(बुनाई आदि) तालिम प्राप्त विवरण

३४) पारिवारिक सदस्यहरुको जनचेतनामूलक (स्वास्थ्य, परिवार नियोजन, सशक्तीकरण, लैगिक समविकास, सस्थागत नेतृत्व, खानेपानी’ सरसफाई, उपभोक्ता समिति आदि) तालिम प्राप्त गरेको विवरण

३५) तपाईको घरबाट १६ वर्ष सम्मका केटाकेटी अरुको घरमा काम गर्न गएका छन्?